Локальный протокол раннего выявления и лечения периимплантной инфекции (ПИИ)

Отделение травматологии и ортопедии | Скрининг, мониторинг, экстренные действия

Критические 72 часа — биопленка!

🔍 Группы риска (скрининг)

Все пациенты с эндопротезами, металлофиксаторами (блокируемые винты, пластины, интрамедуллярные стержни) после остеосинтеза или артропластики.

Раневая инфекция в анамнезе
Сахарный диабет (HbA1c >7,5%)
ИМТ >40 кг/м²
Хроническая почечная недостаточность
Курение, алкоголизм
Длительный стационарный анамнез (>5 дней)

📋 Ранние признаки ПИИ (3–10 суток)

Осмотр конечности ежедневно: утро + вечерний обход.

Боль: усиление на 3–5 сутки, аналгезия неэффективна
Гиперемия за пределы повязки
Локальная гипертермия (разница >2°C)
Нарастающий отек, несмотря на возвышенное положение
Серозно-геморрагическое отделяемое >2-3 сут после удаления дренажей
Расхождение краев раны (даже неполное)

Лабораторные маркеры
• СРБ — контроль на 2-е сутки после операции, затем при подозрении.
📈 Правило: повышение СРБ более чем на 30% от предыдущего значения в отсутствие другого очага инфекции = подозрение на ПИИ! • Прокальцитонин (ПКТ) — при повышении СРБ на вторые сутки после операции или в динамике.
• При появлении отделяемого — посев отделяемого немедленно.

Алгоритм «Stop & Think» — Действия врача при подозрении на ПИИ

Верификация (в течение 2–4 часов)

Отмена антикоагулянтов (при возможности)
Тонкоигольная аспирация из зоны изменений (предпочтительно под УЗ-наведением) → микробиология
УЗИ мягких тканей вокруг импланта (оценка жидкости/абсцесса)

Классификация глубины процесса

Тип ПИИ	Признаки	Действие
🔹 Поверхностная	Только кожа/подкожная клетчатка, имплант не затронут	Агрессивная местная обработка + системные АБ без удаления импланта
🔸 Глубокая (ранняя, <4 нед.)	Отделяемое из глубины, положительная аспирация, сохранная стабильность импланта	Экстренная ревизия + синовиальная лаваж + смена модулей (головка/вкладыш) + таргетная АБ-терапия
⚠️ Глубокая (поздняя)	Нестабильность импланта, свищ, сепсис	Удаление импланта, установка спейсера с антибиотиком

Эмпирическая АБ-терапия (до получения посева, не более 48 ч)

Выбор: Ванкомицин (15 мг/кг 2 р/сут) + Меропенем (1 г 3 р/сут)
*После согласования с клинфармакологом. При выраженном грам-отрицательном профиле отделения: цефтазидим вместо меропенема.

Хирургическая тактика (Debridement)

✂️ Иссечение всех нежизнеспособных тканей + забор 5–6 биоптатов на микробиоту
🧼 Ультразвуковая кавитация раны (при наличии аппарата) в растворе с бетадином
🔄 Смена дренажных систем (активная аспирация минимум на 72 часа)

Никогда не зашивать рану наглухо при подтвержденной глубокой ПИИ! → только вакуум-терапия (VAC) или влажные повязки.

Критерии эффективности (через 48 часов)

Т <38°C ЧСС <90 Нормализация лейкоцитов СРБ ↓ в 2 раза от исходного пика Уменьшение отека и гиперемии раны, отсутствие зловонного запаха

Показания для перевода в ОРИТ

Сепсис (qSOFA ≥2)
Некротизирующий фасциит (везикулы, крепитация подкожной клетчатки)
Нестабильная гемодинамика при старте антибиотиков

Ответственные за исполнение

Лечащий врач — первичное выявление и вызов заведующего отделением.

Заведующий отделением — решение о ревизии, вызов антибиотического комитета, контакт с оперировавшим хирургом (если пациент из другого стационара).

Операционная сестра — наличие укладки для ревизии эндопротеза 24/7.

Контроль исполнения

📌 Разбор каждого случая подтвержденной ПИИ. Внесение результата бактериологического посева в журнал «Инфекции области хирургического вмешательства».

Категорически запрещено применение тактики «понаблюдаем, подождём» — риск формирования биопленки на импланте (критические 72 часа)!

Резюме: пошаговый чек-лист врача при подозрении на ПИИ

🔎 1. Ежедневный осмотр + СРБ >30% ↑

💉 2. Аспирация / УЗИ (2-4ч)

📊 3. Классификация (поверхн/глуб)

💊 4. Ванкомицин + меропенем

🔪 5. Ревизия + VAC / открытое ведение

🔄 6. Контроль через 48 ч: СРБ ↓2х

Приоритет — ранняя ревизия и сохранение импланта при стабильной фиксации. Каждый час на счету.