Назначение АМП только при доказанной или высоковероятной бактериальной инфекции. Избегать терапии при вирусных инфекциях или колонизации.
Учет факторов риска полирезистентных возбудителей (длительная госпитализация, предшествующие антибиотики, ИВЛ, иммуносупрессия).
Переход с эмпирической широкой схемы на узконаправленную после получения посева и АБ-граммы (обычно 48–72 ч).
Короткие курсы (5–7 дней при многих инфекциях, 7–10 при тяжелом сепсисе). Ежедневная оценка необходимости продолжения.
| Тип операции / имплант | Рекомендуемый АБП | Альтернатива (аллергия на β-лактамы) |
|---|---|---|
| Эндопротезирование крупных суставов (ТБС, ТКС) | Цефазолин 2 г в/в однократно (до разреза) + еще 2 г через 4 ч при длительной операции | Ванкомицин 15 мг/кг + Гентамицин 1,5 мг/кг (однократно) |
| Остеосинтез (пластины, интрамедуллярные стержни, винты) | Цефазолин 2 г в/в однократно | Клиндамицин 600 мг или Ванкомицин |
| Открытые переломы (Gustilo I–IIIA) | Цефазолин 2 г в/в (до операции или в приемном покое) + продолжение 24–48 ч | Ванкомицин + Цефтазидим (при высоком риске грам(-) флоры) |
| Открытые переломы (Gustilo IIIB–IIIC) | Цефуроксим 1,5 г + Метронидазол или Цефотаксим/Цефтриаксон + Метронидазол | Левофлоксацин + Метронидазол или Ванкомицин + Цефтазидим |
Низкий риск
- Отсутствие госпитализации за последние 90 дней
- Нет антибиотиков за последние 30 дней
- Нет иммуносупрессии, проживание в доме
Высокий риск (MDR/XDR)
- Госпитализация в ОРИТ >5 суток
- Предшествующая антибактериальная терапия (особенно карбапенемы, фторхинолоны)
- Носительство/инфекция полирезистентными бактериями (MRSA, VRE, КПМ-продуценты)
- Дренажи, катетеры длительного стояния, ИВЛ
| Клиническая ситуация | Низкий риск резистентности | Высокий риск резистентности (MDR/XDR) |
|---|---|---|
| Послеоперационная инфекция (ранняя <4 нед), целые мягкие ткани | Оксациллин/цефазолин или амоксициллин/клавуланат | Ванкомицин + цефепим или цефтазидим/авибактам (при подозрении на КПМ-продуценты) |
| Периимплантная инфекция (протез, фиксатор) — без нестабильности | Ванкомицин + цефтазидим или цефоперазон/сульбактам | Ванкомицин + меропенем (или имипенем) +/- тигециклин (при Acinetobacter) |
| Инфекция мягких тканей/раны с гнойным отделяемым | Цефтриаксон + метронидазол | Ванкомицин + пиперациллин/тазобактам или меропенем |
| Сепсис / септический шок с ортопедическим очагом | Меропенем или имипенем/циластатин | Меропенем + ванкомицин + каспофунгин (при риске Candida) |
Дозирование у критических пациентов
При увеличенном почечном клиренсе (>130 мл/мин) требуется увеличение доз водорастворимых антибиотиков (β-лактамы, ванкомицин).
Пример: меропенем 2 г каждые 8 ч (в/в), ванкомицин 25–30 мг/кг нагрузочная доза.
Биомаркеры
Прокальцитонин (ПКТ): <0,5 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции. Снижение ПКТ на 80% от исходного уровня — критерий для отмены антибиотиков.
Длительность терапии
Остеомиелит / ПИИ: 4–6 недель (после хирургической санации).
Инфекции мягких тканей: 5–7 суток.
Нозокомиальная пневмония: 7 дней.
Микробиологический мониторинг
Локальные данные по антибиотикорезистентности должны пересматриваться каждые 6 месяцев. Формирование локальных формуляров на основе кумулятивных антибиотикограмм.
🔍 Шаг 1. Верификация
✓ Отмена антикоагулянтов, УЗИ мягких тканей.
✓ Тонкоигольная аспирация под УЗ-контролем → микробиология (аэроб+анаэроб).
✓ Лабораторные маркеры: СРБ, ПКТ, лейкоциты.
🦠 Шаг 2. Эмпирическая АМТ (до результата)
Ранняя ПИИ (<4 нед): Ванкомицин + цефтазидим или цефоперазон/сульбактам.
Поздняя или высокий риск MDR/XDR: Ванкомицин + меропенем (или цефтазидим/авибактам).
🔪 Шаг 3. Хирургическая тактика
• Радикальная санация, замена модулей (головка/вкладыш) при стабильном импланте.
• При нестабильности — удаление протеза, установка спейсера с антибиотиком.
• VAC-терапия, открытое ведение раны.
📉 Шаг 4. Деэскалация и контроль
Через 48–72 ч повторная оценка: снижение СРБ/ПКТ, нормализация Т°. Перевод на таргетную терапию по антибиотикограмме. Общая длительность 4–6 недель.